Cancerul gastric

CANCERUL GASTRIC. EPIDEMIOLOGIE, ANATOMIE, DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Cancerul gastric
Cancerul gastric

Cancerul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice. Studiul extensiei limfatice, a cancerului gastric, conduce la introducerea rezecţiilor lărgite ajungând la gastrectomie totală cu limfadenectomie, cu omen- tectomie, splenectomie şi pancreatectomie caudală, ce face să crească mor­talitatea operatorie de la 15,4 la 26,3%, dar su­pravieţuirile postoperatorii rămân în jurul a 10-15% la 5 ani, ceea ce conduce la limitarea unor astfel de intervenţii, numai la cazuri bine selectate.

Tratamentele postoperatorii complexe cu radiaţii şi citostatice nu aduc ameliorări importante cu toate progresele făcute în studiul biologiei cancerului. Nici chiar radioterapia intraoperatorie nu a amelio­rat semnificativ, rezultatele. Cercetările actuale asupra biologiei celulare şi moleculare a cancerului fac posibilă o abordare com­plexă a tratamentului bolii ceea ce ar putea amelio­ra rezultatele.

CANCERUL GASTRIC – EPIDEMIOLOGIE

Deşi incidenţa cancerului gastric este în scă­dere, în ultimii 30-40 ani (20) ocupând locul II în lume, în 1985 (5) el reprezenta cea mai comună cauză de mortalitate. La ora actuală, cancerul gastric ocupă locul 6, în cancere, după cancerul colo-rectal, de sân, de plămân, de prostată şi de esofag şi locul 3 în cancerele tubului digestiv.

Grupa de populaţie, cea mai afectată de cancer gastric este între 50-70 ani, cu un vârf în jur de 60 ani şi foarte rar sub 30 ani, la bărbaţi boala fiind mai frecventă cu o medie ne­semnificativă între rural şi urban dar mai ridicată la categoriile sociale defavorizate. Rasa albă este mai afectată, raportul fiind de 60/36 (22).

Migrarea populaţiei dintr-o zonă geografică, în alta a arătat că emigranţii îşi păstrează, iniţial, riscurile apariţiei bolii, asemănător ţărilor de origine, dar la descendenţi, aceste riscuri se modifică de­venind asemănătoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstrează rolul factorilor de mediu în apa­riţia şi evoluţia bolii.

Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, probabil prin diminuarea incidenţei pe de o parte, şi datorită depistării în stadii mai puţin avansate şi tratamentului complex, pe de alta parte.

In ultimii ani, s-au înregistrat, totuşi, îmbunătăţiri ale supravieţuirii şi aceasta s-a datorat unei creşteri a rezecabilităţii gastrice ca urmare a unui diagnos­tic mai precoce şi unui tratament adjuvant complex, adăugat actului chirurgical, precum şi unei supra­vegheri mai atente a populaţiei cu risc.

Studii recente de biologie moleculară şi celulară, ca şi unele metode de laborator precum şi flux-citometria, au adus date importante privind biologia cancerului gastric, deşi ele sunt mai puţin con­cludente decât în cancerele de colon, privitoare la etapele de transformare a mucoasei normale, în cancer.

Cercetări asupra implicării factorilor de mediu, alimentaţiei şi Helicobacter pylori în carcinogeneza gastrică, nu sunt încă elucidate, în schimb, s-a re­cunoscut rolul oncogenelor, a genelor tumorale su- presoare, a factorilor de creştere şi a receptorilor.

Cancerul gastric – Etiopatogenie

Cauzele cancerului gastric precum şi a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat în dis­cuţie multipli factori (epidemiologie clinică), ce ar putea fi incriminaţi în apariţia şi evoluţia bolii, între care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infecţie cu Helicobacter pilory, regimul alimentar şi condiţiile socio-economice sunt pe primul plan.

O serie de afecţiuni gastrice au fost incluse în grupa bolilor ce predispun la apariţia cancerului între care, gastrita atrofică, ulcerul gastric, polipii, metaplazia intestinală şi displazia, fiind denumite şi boli precanceroase.

Deşi leziunile precanceroase nu se regăsesc decât în 15-20% din factorii care concură la apariţia cancerului gastric, ele reprezintă un element ce trebuie luat în calcul şi care obligă la urmărirea atentă a populaţiei un astfel de risc.

Helicobacter pilory a fost evidenţiat în leziunile ulceroase duodenale şi în unele gastrite atrofice. Studiile serologice prospective pe o perioadă cuprinsă între 6-14 ani au sugerat că prezenţa bacteriei în mucoasa gastrică, pe o mucoasă atro- fică, face să crească riscul apariţiei cancerului de 3 până la 6 ori faţă de martori. La persoanele infectate, riscul apariţiei cancerului gastric, faţă de martori, creşte de 8,7 ori în 15 ani.

Regimul alimentar

Cercetări multiple, au arătat că regimul alimen­tar este considerat ca factor principal în etiologia cancerului gastric. Dieta săracă în lapte, proteine animale, le­gume, fructe şi vitamine dar bogată în sare, carbo- hidraţi, amidon şi alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate conţin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incri­minată în acest proces, în corelaţie cu numărul ac­cidentelor cerebrale şi cu metaplazia intestinală gastrică.

In schimb, alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar explica incidenţa scăzută a cancerului gastric în SUA, unde se foloseşte pe scară largă acest mod de conservare.

Nitrosaminele sunt încă în discuţie, referitor la rolul lor în carcinogeneza digestivă întrucât cerce­tările experimentale şi cele clinice nu sunt concordante. Ele provin din transformarea nitraţilor (din apă şi sol) şi a nitriţilor (folosiţi ca aditivi în conservarea antibacteriană a alimentelor) sub in­fluenţa germenilor anaerobi ce sunt prezenţi în sto­macul hipo sau anacid din gastrita atrofică şi a unei diete bogate în proteine.

CITITI SI:  Amareala

CANCERUL GASTRIC – ANATOMIE PATOLOGICĂ

Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacu­lui sunt reprezentate de adenocarcinoame care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.
Localizarea cea mai frecventă este zona antrală (51-60%), urmată de mica curbura(20%) şi marea curbură (20%) şi apoi zona cardio-tuberozitară (12-15%). în ultimii 15-20 ani, se constată o creştere a frecvenţei localizării cardio-tuberozitare, concordantă cu creş­terea frecvenţei cancerului esofagului inferior.

Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, în raport cu sediul, volumul şi extensia tu­morii, în cele stenozante, stomacul apare dilatat şi cu pereţii edemaţiaţi. în tumorile infiitrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede şi dure la palpare. In cancerele invadante, stomacul aderă la organul vecin care a fost invadat.

Cancerul incipient „early cancer”, frecvent în­tâlnit în Japonia (40% din cancerele gastrice ca urmare a screening-u\ui) include tumorile limitate la mucoasă şi submucoasă. în Europa, frecvenţa lui este între 5-15%.

Unita plastică reprezintă forma tipică de cancer gastric infiltrant. Debutează, de obicei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) şi cuprinde circular, tot stomacul ce prezintă pereţii îngroşaţi, cartonaţi şi retractaţi cu pliurile mucoasei dispărute. Uneori se poate limita la antru sau fornix şi corp.
Limfomul gastric reprezintă între 1-4% din carcinoamele gastrice şi se prezintă, macroscopic, ca o tumoră ulcerată, bine delimitată, cu infiltrarea zonelor din jur.
Carcinoidul stomacului se întâlneşte în pro­porţie de 2% faţă de alte localizări digestive, cel mai frecvent fiind întâlnit la apendice (70%) şi în zona cecală (20%).

Extensia cancerului gastric

Extensia cancerului gastric se face din aproape în aproape sau la distanţă, pe mai multe căi:

  • contiguitate, în suprafaţă şi în profunzime, de-a lungul şi în grosimea’ peretelui, cuprinzând stomacul în totalitate. Extensia în profunzime se face până la seroasă şi, de aici, la organele vecine – ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinichi, vezi­cula biliară şi la peritoneu;
  • limfatică, reprezintă extensia de elecţie şi precoce a cancerului gastric (60%) cuprinzând gan­glionii regionali, ajungând până la cei supraclavi- culari de partea stângă (gg. Virchow-Troisier), scă­zând rata de supravieţuire de la 50% la 20% la 5 ani. Ariile de drenaj limfatic ale stomacului sunt în număr de 4;
  • sangvină, pe cale venoasă, în principal în ficat (49%) apoi pulmon (3,3%) suprarenale, ovare (1,4%) oase (1,1%) tiroidă, ganglion supraclavicular (8%) şi perete abdominal, cu apariţia metastazelor. Apari­ţia metastazelor, în ficat sau în alte organe, creşte mortalitatea până la 95% în primele 12 luni;
  • peritoneală, urmare a invaziei seroasei, cu eliberarea de celule neoplazice, în peritoneu, pro­ducând tumori ovariene (Kruckenberg) sau carcino- matoza peritoneală, cu ascită.

CANCERUL GASTRIC – DIAGNOSTIC

Simptomatologia cancerului gastric este nespe­cifică întârziindu-se uneori pe perioade îndelungate Intre 3 luni – 3 ani şi este în raport cu durata evoluţiei, vârsta bolnavului, localizarea şi extensia tumorii . Debutul este insidios fără semne specifice pen­tru un cancer incipient şi se caracterizează prin tulburări dispeptice (50%) – greţuri anorexie, balo- nări, senzaţia de saţietate precoce – care, de multe ori, sunt neglijate de către bolnav şi alteori, chiar de medic, atribuindu-se unei diete particulare.

In această fază, fibrogastroscopia poate desco­peri leziuni incipiente iar biopsia ajută la stabilirea diagnosticului. Perioada de stare este mai bogată în semne, dar boala a ajuns, deja, într-o fază avansată. In aproximativ 70% din cazuri, evoluţia simptomatologiei durează de circa 6 luni.

  • Anorexia (30-50%) este printre cele mai con­stante simptome, se dezvoltă progresiv şi devine selectivă pentru carne, pâine şi grăsimi.
  • Durerile epigastrice (50-80%), în etajul abdo­minal superior şi mai rar în hipocondrul drept, sunt difuze, la început sub forma senzaţiei de plenitu­dine iar mai târziu localizate, apar postprandial pre­coce, nu se calmează după vărsătură, se accen­tuează la palpare, iradiază subscapular drept şi sunt rebele la tratament.
  • Vărsăturile (25-40%) sunt constante în can­cerul antro-piloric şi mai rar în alte localizări, apar tardiv (cu aspect de stază) şi se pot însoţi de mici hematemeze sau de sânge negru.
  • Disfagia (15-25%), prezentă în localizările cardio-tuberozitare, este însoţită de regurgitaţii fi- lante (vărsături pituitare, „apa de cancer”) sau mici vomismente.
    Hematemeza şi melena (15-20%) apar în can­cerele ulcerate şi sunt mai mici, cantitativ, decât în ulcere.
  • Tulburări de tranzit sub forma constipaţiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree, ca urmare a insuficienţei clorhidropeptice, sunt pre­zente şi se însoţesc de flatulenţă.
  • Diminuarea fumatului (la fumători).
CITITI SI:  Pancreatita cronica

Explorări paraclinice

Explorările paraclinice deţin rolul major în preci­zarea diagnosticului de cancer gastric.
Laboratorul orientează spre diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor explorări hematolo­gice şi biochimice.

  • viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn patognomonic;
  • anemia microcitară, hipocromă, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezentă şi în formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici şi repetate de sânge;
  • testul „hemocult”, (hemoragii oculte în scaun) prezent şi în alte sângerări digestive, poate orienta medicul spre investigaţii suplimentare;
  • chimismul gastric evidenţiază hipo- sau anaci- ditatea, cu prezenţa germenilor microaerofili (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (după centrifu­gare) poate descoperi prezenţa de celule atipice;
  • markerii tumorali.
  • Examenul radiologie cu bariu, al stomacului, a fost şi rămâne, în multe cazuri, explorarea de bază, în toate formele de cancer, cu condiţia să fie făcut de un radiolog experimentat.
    în formele incipiente, superficiale, datorită limi­tării procesului neoplazic de straturile superficiale, examenul baritat se face în strat subţire şi cu dublu contrast,- putând evidenţia zone rigide ale mucoasei sau mici ulceraţii superficiale. Tehnica examinării constă în administrarea de sulfat de bariu cu den­sitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu pentru dublu contrast, simethicon (pentru dispersia gazului) şi glucagon (induce gastropareza).

Examenul radiologie cu bariu, al stomacului, a fost şi rămâne, în multe cazuri, explorarea de bază, în toate formele de cancer, cu condiţia să fie făcut de un radiolog experimentat.

Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicată pentru depistarea în masă (screening) depistare individuală şi monitorizarea persoanelor cu risc. în plus, endoscopia poate deveni şi o me­todă terapeutică.

Ea trebuie avută în vedere în toate cazurile în care, bolnavii prezentaţi la consultaţia medicală, prezintă semnele de mai sus. Prin această metodă japonezii au reuşit să descopere cancer incipient (early cancer) în 40% din cazurile de cancer gas­tric.

Ecoendoscopia oferă date importante în tumo­rile infiltrative, apreciind profunzimea şi întinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop şi se explorează tumora şi zonele limitrofe. Cancerul apare, de obicei, ca o zonă hipoecogenă ce se delimitează de straturile cu ecogenitate normală, arătând profunzimea la care ajunge tumora şi extensia acesteia precum şi existenţa adenopatiei de vecinătate, putând face o mai corectă stadializare.

Ecografia abdominală transparietală nu are va­loare decât în formele avansate, unde poate evi­denţia o masă tumorală gastrică şi prezenţa meta­stazelor hepatice.
Tomodensiometria (C.T.) cu o bună rezoluţie în densitate, pune în evidenţă îngroşarea peretelui gastric, infiltrarea ţesuturilor vecine, extensia vascu­lară, limfatică şi peritoneală şi localizările secun­dare hepatice.

Rezonanţa magnetică nucleară oferă relaţii mai de fineţe decât C.T. prin imagini tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia de vecinătate şi ganglionară precum şi prezenţa metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).

Markerii tumorali au pătruns, din ce în ce, mai mult în arsenalul metodelor de diagnostic al can­cerului, în general. în plus, ei au rol în monitoriza­rea postoperatorie, pentru apariţia recidivelor loco-regionale sau a metastazelor.

CANCERUL GASTRIC – PROGNOSTIC

Prognosticul bolii rămâne grav datorită simpto­matologiei insidioase, depistării în faze tardive (de cele mai multe ori inoperabile) şi slabei eficacităţi a metodelor terapeutice adjuvante.

Numai diagnosticul bolii, în faze incipiente, prin screening al populaţiei cu risc, sau programat, aşa cum se practică în Japonia, conduce la descope­rirea de cancere superficiale (early cancer) – care a crescut procentul de la 3,8% în 1995 la 34,5% în 1966, ajungând la peste 40% în 1990 cu supravie­ţuiri de peste 90% la 5 ani. Deşi costul metodei este ridicat, eficienţa ei, prin supravieţuirile obţinu­te, merită efortul.

CANCERUL GASTRIC – TRATAMENT

Tratamentul chirurgical este cel de bază şi are drept obiectiv principal rezecţia gastrică cu viză ra­dicală corespunzătoare principiilor oncologice, înainte de orice intervenţie, se va face o evaluare a stadializării bolii, pe baza celor 3 elemente – tu­moră, noduli, metastaze – şi, dacă este po­sibil, în raport cu tipul histopatologic de cancer.
în situaţia în care bolnavii nu pot beneficia de o rezecţie curativă se practică un gest chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate îmbunătăţii calitatea vieţii, mai mult decât o simplă celiotomie.

Chirurgia cu viză radicală trebuie să respecte principiile chirurgiei oncologice, prin rezecţii gas­trice lărgite sau gastrectomii totale, la care se aso­ciază uneori, rezecţii de organe vecine, în aşa fel ca să nu rămână ţesut tumoral macroscopic. La acestea se adaugă curajul ganglionar minuţios şi omentectomia.

Radioterapia s-a aplicat atât pre cât şi post- operator fără a obţine rezultate deosebite, în supra­vieţuire.