Pancreatita cronica

PANCREATITA CRONICA. DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

pancreatita cronica
pancreatita cronica

Pancreatita cronica este o entitate neomogena, cu tablouri clinice variabile in functie de multi factori printre care: etiologia, stadiul bolii, prezenta sau absenta complicatiilor locale.
Pancreatitele cronice sunt, de fapt, leziuni inflamatorii, durabile ale pancreasului, care induc fenomene distructive, dar si reparatorii cicatriciale prin proliferare fibroasa; in cele mai multe cazuri, fibroza odata declansata are evolutie progresiva catre invadarea si incapsularea intregului pancreas, cu distrugerea elementelor secretorii, ceea ce determina insuficienta pancreatica exocrina si endocrina, in comparatie, pancreatita acuta este considerata modern consecinta unor leziuni inflamatorii acute care determina in pancreas edem, necroza si hemoragie. Functiile endocrina si exocrina ale pancreasului, insuficiente o durata de timp variabila, revin la capacitatea normala dupa stingerea procesului inflamator acut. De aceea, pancreatita acuta este considerata in ultimele clasificari reversibila.

Pancreatita cronica, in schimb, este determinata de alte tipuri de inflamatie, cu mers progresiv si cu mers progresiv si cu distructie a portiunilor secretoare inlocuite cu tesut de fibroza. Pancreatita cronica nu este reversibila, leziunile produse fiind definitive, ba mai mult, obisnuit ea recunoaste o evolutie distructiva, fie ca aceasta se intampla continuu sau in etape. Tesutul exocrin este interesat primul, tesutul endocrin fiind distrus in fazele finale de evolutie a bolii. De aceea, insuficienta pancreatica exocrina, care determina malabsorbtie si steatoree, precede cu mult instalarea diabetului zaharat.

ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICE

In general, sunt recunoscute doua forme de pancreatita cronica si anume forma calcificata, mai frecventa, si forma obstructiva, mai rara. Mai exista si o a treia forma de pancreatita acuta, mai rara, pancreatita acuta inflamatorie.

Pancreatita cronica calcificata

Este asociata cu abuzul de alcool, hipercalcemia, malnutritia, cu pancreatita cronica ereditara si idiopatica. In stadiile precoce are o distributie lobulara, parcelara, inflamatia conducand la fibroza, distructia parenchimului si atrofie; fibroza periacinara, ischemizanta, circumscrie portiuni nodulare de paren- chim. Acest aspect de „ciroza pancreatica” nu co-exista aproape niciodata cu o „ciroza hepatica”, desi factorul etiologic este de cele mai multe ori acelasi, alcoolul; destul de des se intalneste si dilatatia duetelor pancreatice. Se considera ca sistemul ductal este obstruat de precipitate sau dopuri de proteine, care ulterior se calcifica.

Aceasta ipoteza postuleaza ca suprastimularea celulelor acinoase deranjeaza transportul intracelular al proteinelor secretorii si, ca urmare, conduce la un amestec anormal al enzimelor digestive si hidrolazelor lizozomale si, de asemenea, la stocarea zimogenelor in compartimentele acide. Este, de asemenea, crescuta lactoferina, proteina care leaga fierul si care se asociaza cu moleculele acide, fapt ce ar putea facilita formarea de precipitate proteice. Sucul pancreatic contine, o asa numita proteina a calculului pancreatic (pancreatic stone protein) care poate preveni nucleatia si dezvoltarea cristalelor de carbonat de calciu.

Alcoolul scade biosinteza proteinei calculului pancreatic, creand astfel conditiile pentru formarea dopurilor proteice in lumenul acinilor si duetelor mici si pentru ulterioara lor calcificare. Calculii sunt constant formati din carbonat de calciu, mai ales sub forma de calcite si de fibrile proteice eozinofile (eusinophilic protein fibrils) forma degradata a proteinei calculului pancreatic. Abuzul de alcool, foarte mult implicat in formarea dopului proteic, nu este prezent la toti bolnavii de pancreatita cronica si, de aceea, au fost implicati si alti factori.

Pancreatita cronica obstructiva

Obstructia duetului pancreatic prin stenoza papilara in pancreatita acuta, sau prin stenoze secundare traumatismelor, chisturilor si pseudochisturilor poate determina inflamatia difuza generalizata si dilatatie ductala pancreatica ideasupra punctului de blocaj.

O forma de pancreatita cronica obstructiva este imputabila malformatiei numita pancreas-divisum. Esec al fuzionarii pancreasului dorsal si ventral in timpul ontogenezei, majoritatea pancreasului este drenata prin canalul dorsal ce se deschide in duoden la nivelul papilei accesorii sau mici. Din aceasta cauza, drenajul excretiei pancreatice este stanjenit. Folosirea colangio-pancreatografiei retrograde endoscopice (ERCP) indica faptul ca pancreas-divisum poate fi prezent la 10% din populatie punand sub semnul intrebarii rolul sau in inducerea pancreatitei cronice. In formele de pancreatita cronica obstructiva, dezobstructia realizeaza o neta imbunatatire a tabloului clinic fata de gesturile chirurgicale practicate in pancreatita calcificata.

CITITI SI:  Amareala

DIAGNOSTICUL IN PANCREATITA CRONICA

Diagnosticul este usor de stabilit in prezenta calcifierilor, malabsorbtiei si diabetului care caracterizeaza stadiile avansate ale bolii si este greu la inceputul bolii, dat fiind ca testele biologice au o slaba semnificatie si modificarile morfologice minime din etapele initiale nu pot fi surprinse de explorarile imagistice.

Explorari biologice

I. Teste ale functiei pancreatice exocrine

a) Testul prin stimulare exogena (cu secretina – colecistokinina) este cel mai bun, desi actualmente este cercetat rareori sau deloc. Tehnica consta in indepartarea continutului gastric prin aspiratie, dupa care se administreaza pentru stimulare hormoni exogeni (secretina-colecistokinina) si extrage secre­tia pancreatica; in continuare se masoara excretia de bicarbonat, tripsina si amilaza, mai putin lipaza deoarece determinarea ei este foarte dificila. Testul are o sensibilitate de 75%.
b) Testul prin stimulare endogena (Lundh) se obtine prin introducerea intraduodenala a unei suspensii de acizi grasi sau a unui pranz standard (Lundh test meal); se cerceteaza tripsina. Pentru a evita intubarea duodeno-enterala se poate doza chemotripsina in materiile fecale.

II. Teste ale functiei pancreatice endocrine
Activitatea pancreasului endocrin este bine evaluata prin testarea glicozuriei, a determinarilor glucozei sangvine si prin testul tolerantei orale la glucoza.

Investigatii imagistice

Testele diagnostice pentru confirmarea pancreatitei cronice debuteaza, de obicei, cu un examen endoscopic al tractului digestiv superior pentru a elimina posibilitatea unui ulcer peptic, si cu ecografia abdomenului superior, pentru eliminarea diagnosticului de litiaza biliara. Aceste investigatii de debut sunt necesare deoarece expresia clinica a bolii este asemanatoare cu cea din ulcerul peptic si colecistita litiazica.
1. Radiografia abdominala simpla pune in evidenta calcifieri in regiunea pancreatica sau o litiaza wirsungiana. Calcifierile surprinse pe cliseele radiologice trebuie diferentiate de calcifierile limfonodulilor regionali sau cele ale organelor din jurul pancreasului.
2. Tranzitul digestiv baritat poate evidentia doar semne indirecte care sa marcheze rasunetul modificarilor pancreatice asupra organelor cu care acesta intra in raport. Chisturile pancreatice pot determina deformari segmentare ale stomacului sau ale primelor portiuni ale duodenului, evident, cand sunt localizate in regiunea cefalo-pancreatica.
3. Colangiografia intravenoasa evidentiaza ingustari sau decalibrari ale coledocului terminal (Caroli si Nora). Transparieto-colangiografia Carter-Seidpool reuseste sa opacifieze arborele biliar, explorare utila mai ales cand icterul obstructiv face parte din tabloul clinic.
4. Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP – endoscopic retrograde colangio-pancreatography) este o explorare foarte importanta care evidentiaza dilatarea sau non-dilatarea canalelor pancreatice, eventuale zone de stenoza alternand cu zone dilatate, comunicarile ductale ale pseudochisturilor pancreatice si opacifierea coledocului superioara calitativ colangiografiei intravenoase. Unii bolnavi cu simptome de pancreatita cronica pot sa nu Tnregistreze la ERCP modificari morfologice; acest fenomen a condus la controversatul concept al „pancreatitei cu modificari minime”.
5. Ultrasonografia, metoda ieftina si noninvaziva, este prima investigatie care trebuie avuta in vedere cand se suspecteaza o pancreatita cronica. Pot fi evidentiate astfel, in stadiul incipient, hipertrofia glandei, cu margini neregulate, determinata de inflamatie, pentru ca in stadiile avansate sa sublinieze atrofia glandei. Frecvent, exista un aspect heterogen, cu ecogenitate crescuta, calculii producand, in mod caracteristic, ecouri foarte luminoase. Metoda permite detectarea pseudochisturilor si abceselor si poate aprecia calibrul duetului pancreatic, normal pana la 2 mm, anormal peste aceasta valoare. Concomitent se evalueaza ficatul si sistemul biliar, de multe ori implicat in pancreatita cronica cefalica. Ultrasonografia poate fi folosita drept ghid pentru obtinerea percutana, cu ace fine, a unor probe pentru examenele citologice si histologice, cu valoare foarte importanta in formele pseudotumorale ale pancreatitei cronice. Tot percutant, ecoghidat, se poate realiza pancreatografia.
7. Computer-tomografia. Deoarece aceasta investigatie este scumpa si presupune expunerea la radiatii ionizante nu este in mod normal utilizata ca investigate de prima linie. Recunoastem insa ca este mai sensibila decat ecografia in diagnosticul pancreatitei cronice si este cea mai buna metoda pentru depistarea calculilor. Pe langa volumul, conturul si densitatea glandei, CT scannerul permite vizualizarea duetului pancreatic si permite diferentierea dintre cancerul pancreatic si pancreatita cronica.

CITITI SI:  Arsurile pielii

COMPLICATII IN PANCREATITA CRONICA

Extinderea fibrozei de la nivelul pancreasului in jurul organelor cu care aceasta vine in contact sau este vecin, determina stenoza caii biliare principale in portiunea distala, stenoza duodenala, stenoza colonica si tromboza venei splenice cu hipertensiune portala segmentara. Efractia duetelor pancreatice secundare hipertensiunii intercanalare si defectelor de drenaj poate determina: pseudochisturi, abcese pancreatice, fistula pancreatica, ascita pancreatica si revarsate pleurale. De asemenea, este posibila ca o complicatie o sangerare masiva dintr-un fals anevrism situat intr-un pseudochist. Consecinta cea mai frecventa a rupturii duetelor este un pseudochist care trebuie diferentiat neaparat de un pseudo-pseudochist. Pseudo-pseudochisturile sau chisturile necomunicante cu sistemul ductal tind sa se resoarba spontan, pe cand vindecarea pseudochisturilor comunicante sau adevarate necesita in majoritatea cazurilor un procedeu de drenaj.

TRATAMENTAMENTUL IN PANCREATITA CRONICA

Pancreatita cronica nu este prin ea insasi o indicatie chirurgicala, cu atat mai mult cu cat chirurgia nu restabileste functia exocrina si endocrina a pancreasului, alterate in fazele finale in aceste boli. Prin obiectivele ei chirurgia reprezinta o metoda paliativa de tratament si trebuie efectuata numai atunci cand sunt indeplinite indicatiile acestei metode.

Tratamentul medical are trei mari obiective si anume: sedarea durerii, ameliorarea insuficientei pancreatice exocrine si tratamentul diabetului zaharat secundar instalarii insuficientei endocrine.

Inlaturarea durerii este de cele mai multe ori primul obiectiv al terapiei. Bolnavii se deosebesc foarte mult intre ei prin pragul durerii si perceptia acesteia. Tratamentul medical este, in primul rand, dietetic. Bolnavilor li se impune evitarea alcoolului, alimentarea prin mai multe mese pe zi, cantitativ reduse si eliminarea alimentelor grase; mesele lichide si dietele bogate in oligoelemente, recomandate altadata pentru reducerea stimularii secretiei pancreatice, nu mai sunt astazi folosite, deoarece s-a observat ca lichidele intensifica faza gastrica a secretiei pancreatice, in timp ce oligoelementele stimuleaza eliberarea colecistokininei.

Ca medicatie se utilizeaza extractele pancrea­tice pentru combaterea steatoreei si antagonistii receptorilor H2 (cimetidina. ranitidina) care prin reducerea aciditatii, conduc la diminuarea eliberarii duodenale a secretinei si Tn acest fel la scaderea secretiei pancreatice.

Teoretic, alimentarea cu suplimente exogene de lipaza, administrate la fiecare masa ar trebui sa duca la disparitia steatoreei. In realitate, acest obiectiv este dificil de realizat, deoarece acidul gastric distruge 90% din activitatea unor astfel de enzime in momentul in care alimentele ajung in duodenul distal. Asocierea antiacidelor sau blocantelor H2 nu a adus imbunatatiri notabile.

Produsele enzimatice moderne constau din granule enterice, filmate de extract pancreatic intr-o capsula de gelatina (exemplu: Creono capsula contine 8000 u.i. lipaza, 9000 u.i. amilaza si 210 u.i. proteaza). Gelatina se dizolva Tn mediul acid din stomac, Tn timp ce granu- lele avanseaza Tn duoden. Preparatele microsferice sunt mai scumpe, dar sunt mai bine tolerate. Doza initiala este de 1-2 capsule la fiecare masa, dupa care se creste pana la 5-15 capsule la zi. in ultimul timp exista observatii dupa care ingestia prepara- telor microTncapsulate se asociaza cu stricturi ale colonului proximal la copiii cu fibroza chistica. Cauza acestei complicatii este necunoscuta, dar cu certitudine este legata de eliberarea materialului strain (Tnvelisul enteric) sau concentratii mari de enzime sancreatice Tn intestinul subtire, Tn portiunea lui distala si in colon. In mod obisnuit, numai mici cantitati de enzime active ajung in portiunea distala a intestinului subtire deoarece ele sunt inactivate in timpul tranzitului pana la acest nivel. Preparatele microincapsulate proiectate pentru a proteja enzimele pe care le contin, din activarea lor de catre acidul gastric, elibereaza continutul la un pH mare. In acest fel, enzimele sunt eliberate in ileon, in loc sa fie eliberate proximal.