Traumatismele esofagiene

TRAUMATISMELE ESOFAGIENE. RUPTURILE ESOFAGULUI

Traumatismele esofagiene
Traumatismele esofagiene

Traumatismele esofagiene grupează leziunile esofagiene produse de agenţii traumatici externi, indiferent de tip, de modul de acţiune sau de starea preexistentă a esofagului.
Gravitatea traumatismelor esofagiene rezidă în următoarele cauze:
– esofagul este un organ cu floră bogată, atât aeroba cât şi anaerobă;
– secreţia stomacului, ajunsă în esofag prin reflux este agresivă atât chimic cât şi enzimatic;
– pătrunderea aerului în mediastin creează o disecţie întinsă a ţesuturilor periesofagiene;
– presiunea negativă din pleură accentuează scurgerile din esofag;
– proximitatea unor organe vitale.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR ESOFAGIENE

I. PERFORATII ESOFAGIENE

Reprezintă cea mai frecventă leziune traumatică a esofagului. După cauzele etiologice, plăgile esofagului pot fi produse de:
Manevre endoscopice (de explorare, biopsie, scleroterapie sau dilataţii);
Intubatia esofagului;
Intubatia traheală;
Prin corpi străini;
Spontan, pe esofag patologic;
latrogen (fistulele esofagului).

Anatomie patologică a perforatiilor esofagiene

Perforaţiile esofagului pot apărea la orice nivel al esofagului, dar anumite porţiuni sunt mai expuse acestui accident din cauza unor particularităţi anatomice. Astfel gura esofagului, care reprezintă porţiunea cea mai îngustă, este la risc pentru perforaţii în cursul endoscopiei digestive superioare când leziunile se pot produce prin perforaţie directă, prin strivirea mucoasei de corpurile vertebrale cervicale sau prin hiperextensia gâtului. Existenţa unor exostoze proeminente sau a unui muşchi cricofaringian hipertrofie creşte riscul perforaţiei. Un alt segment expus este zona supradiafragmatică. Perforaţiile esofagului cervical apar mai ales posterior, caz în care produc o supuraţie a spaţiului retroesofagian (prevertebral) care are tendinţa la extensie descendentă spre mediastin de-a lungul planurilor fasciale.

Dacă perforaţia esofagiană cervicală este anterioară sau laterală, supuraţia cuprinde iniţial spaţiul pretraheal şi ulterior se extinde la mediastin pe calea ligamentelor traheopericardice. Plăgile esofagului toracic, în cele 2/3 proximale cointeresează pleura dreaptă datorită proximităţii lor, în timp ce plăgile esofagului toracic în 1/3 distală cointeresează pleura stângă cu care este în contact. Perforaţiile esofagului abdominal, eventualitate rară, conduc la apariţia unei peritonite sau a unor abcese abdominale.

Semnele clinice ale perforatiei esofagiene

Simptomatologia perforaţiei esofagului este în general uniformă cu mici particularităţi legate de mecanismul de producere, de sediu şi de severitatea leziunii anatomice.
Tabloul clinic cuprinde:
1. Durerea – vie, ascuţită, prezentă aproape în toate cazurile, cu sediu variabil, adesea corelabil cu sediul perforaţiei, agravată de deglutiţie. Poate fi cervicală, la baza toracelui în abdomenul superior sau atât la baza toracelui cât şi în abdomenul superior. Poate prezenta iradieri în spate sau scapulohumerale.
2. Febra, în general moderată.
3. Disfagie, în general completă, uneori se poate instala la 24-48 h de la producerea perforaţiei. Reprezintă
un simptom cardinal care atrage atenţia asupra suferinţei esofagului.
4. Dispnee asociată sau nu cu cianoză apare când este cointeresat precoce spaţiul pleural cu apariţia unui hidropneumotorax, uneori sub presiune; în acest caz apar şi semne clinice de revărsat hidroaeric pleural.
5. Vărsături – mai puţin importante în perforaţile esofagului instrumentale dar masive în rupturile esofagiene, când reprezintă un simptrom cardinal; uneori pot prezenta striaţii sangvine şi excepţional pot îmbrăca aspectul unei hematemeze. Acest simptom lipseşte în general în perforaţiile esofagului toracic.
6. Emfizem subcutanat – reprezintă un semn cardinal al perforaţiei esofagiene, dar apare în general tardiv (după 24-48 h) în PE toracic; în perforaţiile esofagului cervical apare mai devreme, deşi la început este discret şi trebuie căutat cu atenţie.
7. Apărare musculara epigastrică – apare uneori în PE toracic sau abdominal, dar mai frecvent în sindromul Boerhaave.
8. Răguşeala sau/şi stridorul laringian apar tardiv (la 3-5 zile) în perforaţiile esofagiene cervicale.
9. Semne de peritonită se întâlnesc în perforaţiile esofagului abdominal.

CITITI SI:  Pancreatita cronica

Diagnosticul perforatiei esofagiene

Diagnosticul de certitudine – este pus printr-o anamneză amănunţită care relevă antecedentele traumatice, un examen clinic atent prin care se evidenţiază semnele clinice de mai sus şi explorarea paraclinică. In cazurile în care semnele clinice sugerează perforaţia esofagului, dar explorarea paraclinică nu o evidenţiază, este de preferat urmărirea bolnavului 24-48 h şi repetarea investigaţiilor.
Diagnosticul diferenţial – se face cu:
– Ulcer gastric sau duodenal perforat.
– Pancreatita acută.
– Infarct enteromezenteric.
– Perforaţii ale veziculei biliare.
– Hernie hiatală strangulată.
– Hernie diafragmatică strangulată.
– Anevrism aortic toracic rupt sau disecant.
– Pneumotorax spontan sau traumatic.
– Hidropneumotorax.
– Embolie pulmonară.
– Infarct miocardic acut.

II.RUPTURILE ESOFAGIENE

Reprezintă o a doua cauză ca frecvenţă de producere a soluţiilor de continuitate transmurale esofagiene. In general sunt dilacerări longitudinale (mai frecvent) sau circumferenţiale. După cauzele de producere, RE se clasifică în:
rupturi esofagiene spontane (idiopatice);
rupturi esofagiene postemetice (Sindrom Boerhaave);
rupturi esofagiene prin suflu;
rupturi esofagiene traumatice.

Epidemiologia rupturilor esofagiene

Rupturile esofagiene sunt leziuni rare, dar incidenţa lor este în uşoară creştere în ultimii ani prin creşterea riscurilor de accidente rutiere şi prin creşterea „sensibilităţii” diagnostice. Acest sindrom se întilneşte excepţional la copii sub 12 ani, la care rezistenţa peretelui esofagian este de până la 4 ori cea a peretelui esofagian al adultului; această rezistenţă scade fiziologic cu vârsta.

Fiziopatologia rupturilor esofagiene

Mecanismul de producere este reprezentat de o creştere a presiunii intraluminale peste rezistenţa peretelui esofagului. Forţa necesară ruperii peretelui esofagului normal este de 0,5 kg/cm2, dar aceasta scade mult în caz de atrofie mucoasă, mucoasa fiind responsabilă pentru aproximativ 50% din rezistenţa peretelui. Modul în care se ajunge la această creştere a presiunii intraluminale reprezintă o caracteristică a fiecărei cauze etiologice şi va fi discutat legat de acestea.

Anatomopatologia rupturilor esofagiene

Cel mai frecvent, rupturile esofagiene apar în segmentul esofagului distal, unde peretele esofagului nu este sprijinit din exterior şi există multiple puncte cu rezistenţă scăzută prin pătrunderea vaselor şi nervilor. Leziunea morfologică este în general longitudinală, destul de mare (2-10 cm) uneori cu margini zdrenţuite.

III.PLĂGILE ESOFAGULUI

Sunt produse prin acţiunea din exteriorul organului a agentului vulnerant.
Din punct de vedere etiologic, plagile esofagului pot fi:
– Traumatice
– latrogene.
Sunt rezultatul implicării esofagiene în contextul unei plăgi produse de arme albe, arme de foc, schije etc. Leziuni rare datorită poziţiei profunde şi protejate a organului. Mai frecvente la sexul masculin. Relativ rare în condiţii de pace, dar mai des întâlnite în condiţii de război. Intrucât obişnuit se asociază cu leziuni ale organelor din jur, aceste plăgi ale esofagului au o gravitate deosebită, letalitatea fiind foarte mare. Agentul vulnerant acţionează din exterior asupra esofagului producând leziunea prin mecanisme specifice.

Leziunea esofagului apare într-un context patologic mai larg care include o plagă parietală şi leziuni ale organelor periesofagiene, ceea ce adesea maschează clinic plaga esofagului şi care au o semnificaţie vitală mai mare. Leziunea esofagului propriu-zisă poate fi netă sau „zdrenţuită”, completă (secţiunea esofagiană) sau parţială, tangenţială sau transfixiantă, punctiformă sau din contră, întinsă, fiecare din aceste aspecte având o implicaţie clinică şi mai ales terapeutică. Din punctul de vedere al segmentului esofagului interesat, plăgile esofagului pot fi cervicale, toracice şi abdominale, cu particularităţi clinice, evolutive şi de tratament. Plăgile esofagului cervical se asociază frecvent cu leziuni traheale sau jugulocarotice; rar apare ca leziune izolată. In general sunt rezultatul unor agresiuni sau accidente sau sunt produse prin automutilare în scop de suicid.

CITITI SI:  Carcinomul bazocelular

Tabloul clinic al plagilor esofagului

Prezintă tabloul de efracţie esofagiană, dar adesea mascat de tulburările respiratorii (datorate leziunilor traheale) sau de hemoragie (datorate plăgilor jugulo-carotice), în contextul unei plăgi cervicale anterolaterale. Adesea leziunea esofagului scapă evaluării iniţiale şi bolnavul dezvoltă o mediastinită prin propagarea descedentă a infecţiei, cu tabloul clinic caracteristic. La aceasta se asociază supuraţia plăgii cu edem, hiperemie, emfizem subcutanat persistent şi disfagie severă.

Plăgile esofagului toracic se asociază de asemenea frecvent cu leziuni ale organelor din jur (plămâni, trahee, bronhii, cord, vase mari etc.) context în care simptomatologia este complexă şi relativ dificil de interpretat. Rezultatele obţinute la examenele paraclinice sunt greu de interpretat, bolnavul cu plagă toracică trebuind să fie bine investigat, complex şi în dinamică, în măsura în care starea generală sau leziunile evidente nu forţează operaţia de urgenţă, caz în care explorarea se va face intraoperator, eventual prin injectarea pe o sondă nazoesofagiană a unei soluţii de albastru de metil în scopul evidenţierii mai uşoare a efracţiei esofagului. La aceşti bolnavi este obligatorie bronhoscopia pentru a tranşa posibilitatea efracţiilor traheobronhice.

In general severă, cu atât mai gravă cu cât diagnosticul şi tratamentul sunt mai tardive şi leziunile mai complexe. Plăgile esofagiene abdominale sunt rarisime. Clinic. Au o simptomatologie complexă, dar cu răsunet abdominal.

Plăgile esofagiene iatrogene

Sunt rezultatul implicării esofagului în cursul unei intervenţii chirurgicale. Pot fi:
– Intenţionate.
– Accidentale.
Plăgile esofagiene iatrogene intenţionate, apar în cadrul intervenţiilor chirurgicale care vizează esofagul în scopul rezolvării prin exereză a unei leziuni a acestuia. Printr-un defect de tehnică, în contextul unei stări particulare a esofagului, aceste intervenţii se pot solda cu o comunicare a lumenului esofagian cu ţesuturile periesofagiene la nivelul liniei de sutură (dehiscenţa de sutură sau fistulă). De remarcat că plămânul şi pleura sunt implicate precoce, dar relativ selectiv în aceste procese patologice. Astfel, după fistulele din 1/3 medie a esofagului apare o pleuropneumopatie în baza stângă, iar după fistulele din 1/3 inferioare a esofagului în baza dreaptă.

Plăgile esofagiene iatrogene accidentale, apar în cursul intervenţiilor chirurgicale care vizează organe de vecinătate şi sunt în general rezultatul unui defect de tehnică (scuzabil sau nu). S-au descris leziuni ale esofagului în cursul pneumectomiilor lărgite, în vagotomie tronculară (operaţia Dragsted), esocardiomiotomia extramucoasă (operaţia Heller), cura herniei hiatale paraesofagiene sau prin alunecare, instalarea unei proteze Angelchik, în chirurgia coloanei cervicale anterioare. Dacă leziunea trece neobservată intraoperator consecinţele sunt grave prin instalarea mediastinitei. Sutura primară a leziunii esofagului este rezolvarea cea mai favorabilă a acestui accident intraoperator.

IV.LEZIUNI CAUSTICE ALE ESOFAGULUI (ESOFAGITA CAUSTICĂ)

Reprezintă efectele produse de ingestia substanţelor caustice, care pot fi acizi (sulfuric, azotic, clorhidric, fenic, acetic), baze [sodă caustică (NaOH) cel mai frecvent] sau săruri (clorură de zinc, nitrat de argint etc).